Borelioza – przyczyny, rozpoznanie i rodzaje choroby.

Z danych Zakładu Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH wynika, że liczba zachorowań na boreliozę rośnie bardzo szybko. W pierwszej połowie roku 2014 lekarze stwierdzili prawie 5 tysięcy przypadków, czyli o 1/3 więcej niż w analogicznym o kresie zeszłego roku i aż czterokrotnie więcej niż dekadę temu.

Przyczyny zachorowań na boreliozę

W skali całej ludności w Polsce (38,5 mln) zachorowanie w pierwszej połowie br. przypadało na 798 tysięcy osób (biorąc pod uwagę ilość ukąszeń, nie są to na szczęście zachorowania bardzo liczne). Ostatnio obserwowany wzrost liczby zachorowań może być efektem cieplejszej niż zwykle zimy, możliwe też, że zwiększyła się wykrywalność boreliozy. W społeczeństwie panuje jednak przekonanie, że częstotliwość rozpoznań jest niedoszacowana. Z drugiej strony, wg niektórych lekarzy borelioza jest najczęściej nadrozpoznawaną chorobą w Polsce. Uważają, że wszyscy hipochondrycy upodobali sobie boreliozę, szczególnie, jeśli złe samopoczucie nie odpowiada innej konkretnej chorobie. Pacjenci oznaczają sobie poziom przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi  spora część społeczeństwa ma je dodatnie, bo prawie każdego kiedyś jakiś kleszcz mógł ukąsić, a kleszcze często przenoszą krętki.

Nie każde ukłucie przez kleszcza kończy się zakażeniem

Na szczęście nie każdy kontakt z krętkami oznacza zachorowanie. Niestety nie wszyscy wiedzą, że należy leczyć pacjenta, a nie jego wyniki badań. Nie każde ukłucie przez kleszcza kończy się zakażeniem, toteż zapobiegawczo nie stosuje się antybiotyków. Obecnie istnieje możliwość wysłania pojmanego kleszcza na badania ośrodki uniwersyteckie chętnie badają kleszcze w ramach prac naukowych mających na celu określenie, w jakim odsetku są one zarażone w różnych rejonach Polski. Jednak nawet jeśli okaże się, że kleszcz był zarażony krętkiem Borrelia burgdorferi, nie jest to jednoznaczne z zaleceniem leczenia ukąszonego pacjenta. Profilaktyka poekspozycyjna w formie jednorazowej doustnej 200mg dawki doksycykliny jest uzasadniona tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze osoby dorosłej, nie mieszkającej na terenie pokąsania. Skuteczność tego typu profilaktyki u dzieci nie została dotychczas potwierdzona.

Rozpoznanie boreliozy

Miejsce po ugryzieniu kleszcza powinno się obserwować. Nie należy się przerażać, jeżeli w pierwszej dobie zauważymy lekko zaczerwienioną grudkę; jest to reakcja alergiczno-zapalna na ugryzienie. Ujawnienie się czerwonej plamy w czasie krótszym od 2 dni po ukłuciu przez kleszcza oraz średnicy mniejszej od 5 cm przemawia przeciwko zakażeniu.

Rumień wędrujący – wczesna faza boreliozy

Czasami jednak w miejscu ugryzienia, po 20-30 dniach (sporadycznie do 3 miesięcy), może pojawić się zaczerwienienie, które się rozszerza, ale nie boli i nie swędzi. Typowa zmiana występuje u ponad 60% zakażonych. Początkowo ma formę ostro ograniczonej plamy i szybko się powiększa, wykazując centralne przejaśnienie. Ta postać wczesnej fazy boreliozy, zwana rumieniem wędrującym, rozpoznawana jest na podstawie obrazu klinicznego. Nie ma potrzeby wykonywania badań serologicznych, ponieważ u większości pacjentów w pierwszych tygodniach zakażenia swoiste przeciwciała są niewykrywalne. Postacie nietypowe nie wykazują centralnego przejaśnienia, mają nieregularny kształt lub są podobne do krwiaka, ale jeżeli mają tendencję do powiększania średnicy (ponad 5 cm) należy je traktować jako rumień wędrujący. W postaciach nietypowych potwierdzenie laboratoryjne może być pomocne, ale dopiero po upływie co najmniej 2 tygodni od wystąpienia zmiany.

Przeciwciała swoiste klasy IgM, jeśli się później pojawią, są wykrywalne przez wiele lat, często do końca życia, niezależnie od tego, czy organizm sam zwalczył zakażenie, czy też został wyleczony farmakologicznie. Zdrowego z „chorymi wynikami” nie ma więc sensu leczyć. Wyniki badań serologicznych zawsze należy interpretować w nawiązaniu do obrazu klinicznego boreliozy 9 tak twierdzą eksperci Polskiego Towarzystwa Epidemi ologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ). Zalecenia PTEiLChZ zgodne są z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, Amerykańskiego Towar zystwa Chorób Zakaźnych (IDSA) oraz European Cocencerted Action on Lyme Boreliosis (EUCALAB). Odmienne poglądy głosi ILADS (International Lyme And Associated Diseases Society ), których wytyczne popierane są przez organizacje chorych i stosowane przez bardzo nieliczną część środowiska lekarskiego.

Organizacje chorych protestują głównie przeciwko nieuwzględnianiu interesu chorych w polityce firm ubezpieczeniowych. Leczenie boreliozy wciąż wywołuje liczne kontrowersje. Eksperci PTEiLChZ uważają, że nie należy leczyć pacjentów, u których stwierdzono dodatnie testy serologiczne w kierunku zakażenia Borrelia burgdorferi , a u których nie występują objawy choroby. Są przeciwni zaleceniom takim jak: konieczność leczenia boreliozy przez całe życie, wielokrotnej i przedłużonej terapii tego samego epizodu choroby, antybiotykoterapii skojarzonej, przekraczania dawek antybiotyków, tzw. pulsacyjnego podawania antybiotyków, leczenia w tle nowej komorze hiperbarycznej, ozonoterapii, leczniczego wywoływan ia gorączki, oraz podawania: witamin, preparatów magnezu i bizmutu. Uważają, że łańcuchowa reakcja polimerazowa (PCR) nie powinna być wykorzystywana w diagnostyce rutynowej ze względu n a niedostateczną standaryzację w diagnozowaniu zakażeń występujących na terenie Polski. PCR pozwala na wykrycie DNA krętkowego, nie określając, czy pochodzi z żywych organizmów; zatem dodatni wynik nie jest równoznaczny z aktywnym zakażeniem.

Diagnostyka laboratoryjna boreliozy

Zdaniem ekspertów rzetelna diagnostyka laboratoryjna boreliozy wymaga spełnienia określonych warunków. Postępowanie jest dwuetapowe; najpierw wykonuje się testy immunoenzymatyczne, charakteryzujące się dużą czułością, a mniejszą swoistością. W przypadku wyniku dodatniego lub wątpliwego konieczne jest badanie metodą Western-blot, o większej swoistości. Takie postępowanie jest konieczne, ponieważ zakażenia wirusami Herpes (często EBV), innymi krętkami oraz choroby a utoimmunologiczne są przyczyną wyników fałszywie dodatnich. Badania serologiczne nie mogą być wykorzystywane do oceny skuteczności leczenia, która powinna być analizowana wyłącznie na podstawie zmienności występujących objawów. Gdy wystąpi opisany rumień wędrujący – należy zgłosić się do lekarza, który przepisze właściwy antybiotyk. Lek podawany jest doustnie, najkrócej 14 dni; jeśli rumień jest duży, nawet 3 tygodnie. Rumienie boreliozowe mają tę właściwość, że bardzo szybko po zastosowaniu antybiotyku znikają, nie wolno jednak przerywać wtedy leczenia; trzeba zlikwidować wszystkie krętki. Nieliczni lekarze (zrzeszeni w międzynarodowej organizacji ILADS) uważają, że boreliozę należy leczyć dłużej i intensywniej, ponieważ formy przetrwalnikowe bakterii są w stanie przetrwać kilk a tygodni antybiotyko- terapii. ILADS postuluje leczenie skojarzone kilkom a rodzajami antybiotyków do momentu ustąpienia objawów. Uwzględnia również w swoich zaleceniach dodatkowe zakażenia odkleszczowe, które wymagają odpowiedniej modyfikacji procesu leczenia. Popiera to stanowisko działające w Polsce Stowarzyszenie Chorych na Boreliozę, ale eksperci z PTEiLChZ uważają, że takie leczenie jest nieuzasadnione i szkodliwe dla chorych.

Borelioza narządowa

Jeżeli za szybko przerwiemy leczenie, krętki ze skóry mogą zaatakować cały organizm, powodując tak zwaną boreliozę narządową (borelioza narządowa może się rozwinąć bez wcześniej zauważalnych zmian skórnych, zdarza sie to jednak rzadko). Jej objawy będą zależały od tego, do jakiego układu lub narządu dostaną się krętki. U niektórych chorych (mniej niż 1%) pojawia się, zwykle w kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, pojedynczy, sinoczerwony, niebolesny guzek. Najczęściej tego typu zmiana występuje na uszach, mosznie i brodawkach sutkowych. Z opisanymi zmianami może współistnieć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Ta postać boreliozy ujawnia się częściej u dzieci niż dorosłych. Nieleczona może utzymywać się nawet przez kilka lat, po czym ustąpić samoistnie. Rozpoznanie boreliozowego zapalenia węzłów chłonnych wymaga wykazania obecności przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi klasy IgM lub IgG w surowicy i potwierdzenia histologicznego z pobranej tkanki guzka. Potwierdzenia histopatologicznego wymaga również podejrzenie boreliozowego przewlekłego zanikowego zapalenia skóry kończyn. Wskazaniem do takiego badania będą zmiany skórne i istotny wzrost przeciwciał Borrelia burgdorferi we krwi. Wiele lat po zakażeniu, przeważnie u starszych kobiet, na skórze (najczęściej nóg) mog ą się pojawić sino-czerwone zmiany, początkowo z obrzękiem, a później zanikiem skóry z widocznym poszerzeniem naczyń żylnych. Mogą występować bóle nóg. W okresie od kilku tygodni do kilku lat od zakażenia może wystąpić zapalenie stawów (zwykle asymetryczne) o różnorodnym obrazie klinicznym. Nawracające bóle kostne, stawowe lub tk anek okołostawowych mogą samoistnie ustępować, ale i nawracać. Bólom stawów towarzyszy obrzęk i wzmożone ucieplenie. Najczęściej zmiany do tyczą stawów kolanowych, rzadziej ramienno-barkowych, łokciowych , nadgarstkowych, biodrowych i skokowych. Obraz kliniczny zapalenia stawów jest bardzo podobny do wielu innych chorób i wymaga rozszerzonej diagnostyki, często konsultacji reumatologicznej i ortopedycznej.

Borelioza stawowa wymaga potwierdzenia laboratoryjnego poprzez stwierdzenie w surowicy prz eciwciał klasy IgM w stadium wczesnym lub IgG w stadium późnym choroby . Zapalenie mięśnia sercowego charakteryzuje się bardzo dużą różnorodnością i nasileniem dolegliwości. Z reguły w EKG rejestrowane są zaburzenia czynności serca. Najczęściej stwierdza się bloki przedsionkowo-komorowe. Zwykle zaburzeniom czynności serca nie to warzyszą objawy kliniczne i są one wykrywane przypadkowo, w trakcie diagnostyki innych postaci boreliozy z Lyme. Podejrzenie potwierdza wysoki poziom przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi klasy IgM w surowicy. Cechy boreliozowego zapalenia mięśnia serca zwyk le ustępują, nawet bez leczenia, w ciągu kilku tygodni. Jeżeli krętki przedostaną się z krwi do mózgu, to dojdzie do neuroboreliozy . Objawy tej postaci boreliozy zwykle pojawiają się po kilku miesiącach i są bardzo różnorodne. Choroba może rozpocząć się „banalnymi” bólami głowy. Następnie dołączają się inne objawy charakterystyczne dla zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia nerwów czaszkowych (głównie nerwu twarzowego), bądź też tzw. zapalenie korzonków, czyli nerwów odchodzących od rdzenia kręgowego. W stadium późnym neuroborelioza może przebiegać jako zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Choroba może przypominać stwardnienie rozsiane. Pojawiają się zaburzenia czucia, drętwienia, bóle, a niekiedy niedowłady oraz upośledzenie pamięci, koncentracji, rozdrażnienie, senność i zmiany osobowości. U chorych zwykle wcześniej występowały inne typo we objawy boreliozy, a w szczególności rumień wędrujący. W przypadkach podejrzenia neuroboreliozy konieczne jest potwierdzenie obecności przeciwciał klasy IgM lub IgG Borrelia burgdorferi w surowicy krwi. U niektórych chorych we wczesnym stadium boreliozy, w pierwszych tygodniach choroby, nie stwierdza się obecności przeciwciał w surowicy; wówczas badanie należy wykonać powtórnie po kilku tygodniach. Istotny wzrost miana przeciwciał potwierdza rozpoznanie .

Najczęściej chorym podaje się dożylnie antybiotyk przez 3, a nawet 4 tygodnie. Jeżeli w porę zastosuje się leczenie, to około 95 procent pacjentów powraca do zdrowia i choroba nie nawraca. Niestety, mały odsetek pacjentów wymaga drugiej kuracji. W przypadku nieskutecznej dwukrotnej antybiotykoterapii boreliozy, przeprowadzonej zgodnie z zaleceniami, należy poszukiwać innej przyczyny dolegliwości. Leczenie może nie być dostatecznie efektywne, jeżeli borelioza zbyt późno rozpoznana przejdzie w formę boreliozy przewlekłej. Złe samopoczucie pacjenta może wynikać również z procesów autoimmunologicznych, zwanych zespołem poboreliozowym, a nie postępującym zakażeniem. W takich sytuacjach leczenie zostaje ograniczone do zwalczania bólu niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub innej terapii objawowej.

Radził Doktor Marek Pleskot, lekarz dzieci, który od od 22 lat prowadzi gabinet pediatryczny. Wie o co pytają rodzice i wie czego zwykle nie zdążą wytłumaczyć inni lekarze.